[수혈사고 X파일] 수혈 환자 관리 정책 살펴보니 ‘허점투성이’

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윤혜진 기자

최근 부산의 D대학병원에서 수술 중 수혈을 받던 70대 할 머니가 중태에 빠졌다. 뒤바뀐 혈액을 잘못 수혈받았던 것 이다. 사고 피해자는 B형이었지만 인공관절 수술 도중 의료 진의 실수로 A형 혈액 200cc를 수혈받았다. 사고 이후 수 차례 전신 투석 등 집중 치료를 받아 환자의 상태가 호전된 상황이지만, 자칫하면 사망에 이를 뻔한 사고다. 최근 4년 간 의료분쟁조정중재원에 접수된 수혈 관련 사고는 35건이 다. 환자의 생명을 살리기 위해 행하는 수혈이 감염, 심장 문제, 심지어 사망에 이르게 하는 대형사고로 이어지는 경 우가 종종 발생하고 있는 가운데 수혈 환자 관리 실태와 그 문제점에 대해 알아봤다.

수혈 기본 매뉴얼 지켜졌나?
의료진 2명은 환자 혈액형 소리내 비교하는 것이 의무

수혈의 기본 원칙은 같은 형의 혈액을 수혈받는 것이다. 만일 자신의 혈액형과 맞지 않은 혈액을 수혈받게 되면 적혈구들이 모두 응집되어 적혈구의 덩어리들이 모세혈관을 막아 생명을 위협할 수 있기 때문이다. 이건 의료진이 모를 리 없는 초등학생도 알고 있는 기본 상식이다. 하지만 혹여 실수로 이 기본을 지키지 않는다면 환자는 죽음의 기로에 서게 된다.

보건당국은 기본을 간과하는 사고를 막기 위해 지난 2009년 수혈 가이드라인을 만들어 전국 병원에 배포했다. 복지부와 질병관리본부, 혈액관리위원회가 공동으로 제작한 이 가이드라인에는 수혈 여부 결정 방법, 수혈 전·중·후 확인사항, 수혈 부작용 등의 내용이 포함되어 있다.

이 중 수혈 전 확인사항을 살펴보면 혈액양과 색깔, 혈액 용기의 파손 여부는 물론 환자의 이름과 등록번호, 혈액형(ABO, RhD) 등을 의료진 2명이 비교하라고 정하고 있다. 수혈할 땐 환자의 혈액과 혈액 제공자의 혈액이 적합한지를 조사하기 위해 교차시험을 한 후 그 결과가 혈액제제에 붙게 되어 있는데, 의료진 2명이 환자 곁에서 혈액에 적힌 사항과 환자의 정보를 소리내 비교한다. 예컨대 이번에 발생한 의료사고애서도 “B형 RH+, 진OO 환자 B형 RH+”를 의료진 2명이 소리내 확인했어야만 했다. 

사고를 막기 위한 안전망은 더 있다. 수혈 시작 5~15분간 환자를 관찰하게 되어 있다. 15분 이내엔 최소 한 번 활력징후를 측정하여 기록하고, 수혈이 완료될 때까지 환자 상태를 주기적으로 확인해야 한다. 또한 수혈을 마치고 나서 또 한 번 환자의 성명, 혈액형, 혈액번호를 확인하고 의무기록에 수혈경과를 기록해야 한다.

하지만 D대학병원을 포함한 일선 병원에서는 이 원칙을 지키지 않고 있다. 실제로 D병원은 경찰 조사 결과 간호사가 냉장고에서 엉뚱한 혈액형의 피를 가져와 진씨에게 수혈할 때까지 다른 간호사와 집도의, 마취의 등 의료진 중 누구도 혈액이 잘못됐는지를 확인하지 않았다.

헌혈금지약물 혈액을 수혈?
금지약물 혈액 3년간 437개 출고…태아 기형 등 부작용 우려

보건당국은 현재 또는 과거 복용한 약이 수혈자의 태아 기형 등 부작용을 발생시킬 수 있을 것으로 판단되면 ‘헌혈금지약물’로 규정하고 있다. 따라서 헌혈금지약물 복용 여부를 신속히 파악해 환자 수혈을 차단하고......

윤혜진 기자 news1@compa.kr



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